BQG Seguros

Dados do Segurado (PROPONENTE)

nome: nasc:

email para envio da proposta:

endereço: compl.:

bairro: CEP:

tel: cel: CPF:

est. civil: profissão: sexo:

Se possui conta no Banco Itaú: ag: conta:

seguro novo? caso não, classe de bônus: seguradora atual:

vigência atual: de até

apólice atual: CI:

Perfil do Proponente

possui garagem na residência: portão automático / porteiro portão manual

apartamento casa em condomínio casa de rua casa de vila outros

usa o veículo para ir ao trabalho? tem garagem no trabalho?

distância de casa para o trabalho usa o carro para atividades comerciais?

possui outro carro em casa?

tem estacionamento na faculdade, escola, academia? não estuda

roda quantos km/mês?

reside com pessoas entre 18 e 25 anos? se sim, dirigem?

tem filhos ou enteados até 17 anos residindo com você?

teve o carro roubado ou furtado nos últimos 24 meses? nº de vezes:

em quantas oportunidades teve o carro recuperado?

Dados do Automóvel

veículo, marca, modelo: ano fabr.: ano modelo:

portas: combustível: kit gás: valor do kit gás:

deseja cobertura para o kit gás? cor: chassis:

placa: UF: renavam: possui dispositivo anti-furto?

o carro encontra-se alienado? cdc leasing consórcio

opcionais

vidro elétrico trava elétrica ar condicionado direção hidráulica bancos de couro

air bag motorista air bag duplo rodas de liga leve alarme ar cond. digital

motorista principal (85% do tempo - 6 dias por semana)

nome: nasc:

CPF: relação com o proponente:

sexo: profissão: estado civil:

nº de habilitação:

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